Un dispositivo médico innovador para controlar las convulsiones epilépticas

Los pacientes con epilepsia tendrán una nueva opción para reducir el número y la gravedad de las convulsiones que limitan la vida, evitando la cirugía radical que elimina una parte del cerebro.

Llamada estimulación cerebral profunda, el tratamiento utiliza electrodos implantados en el tálamo, una estructura ubicada cerca del centro del cerebro que recibe información de los sentidos y envía señales a la corteza cerebral.

Los electrodos son controlados por un dispositivo implantado en el pecho, similar a un marcapasos, y los pacientes tienen un dispositivo de control remoto que puede ajustar la cantidad de estimulación o incluso apagarla por períodos de tiempo.

"Puede tener un impacto muy significativo en la capacidad de vivir por su cuenta, aceptar un trabajo, todas las cosas que muchos de nosotros damos por sentado", dijo el Dr. Jason Gerrard, director de neurocirugía estereotáctica y funcional de la Facultad de medicina de Yale. Gerrard también está afiliado con el Centro Integral de Epilepsia de Yale en el Yale New Haven Hospital, iniciado por el Dr. Dennis Spencer, ahora jefe de cirugía de epilepsia, hace 50 años.

"Lo que estamos haciendo es intentar cambiar la actividad de las neuronas del cerebro a través de la neuroestimulación crónica", señaló Gerrard.

Solomon Yi, representante de terapia de Medtronic, con sede en Minneapolis, dijo que el Yale New Haven Hospital, un centro de epilepsia de nivel 4, es uno de los 30 "centros de excelencia" que fueron elegidos para comenzar a usar el neuroestimulador para la epilepsia. Dijo que el sistema fue "primero aprobado para el temblor esencial, que fue un temblor de acción, en 1997, Parkinson en el 2002, y luego este año para la epilepsia".

La técnica de implantar electrodos en el cerebro se ha utilizado para trastornos que incluyen temblores de acción (que ocurren durante el movimiento corporal), enfermedad de Parkinson, distonía (contracciones musculares involuntarias) y trastorno obsesivo-compulsivo. Pero la Administración de Drogas y Alimentos no aprobó la técnica para la epilepsia hasta abril.

Hay entre 2,2 y 3 millones de pacientes de epilepsia en los Estados Unidos, según la Sociedad Americana de Epilepsia, y una de cada 26 personas sufre ataques epilépticos durante su vida. Existen medicamentos para este trastorno, que según la Epilepsy Foundation, controlan las convulsiones en el 70 por ciento de los pacientes.

Cuando el trastorno es resistente a los medicamentos, se conoce como epilepsia refractaria, dijo Gerrard, pero la mayoría de la gente probará hasta seis o siete medicamentos antes de considerar la cirugía porque es tan invasiva.

"Históricamente, intentaríamos localizar el inicio de las convulsiones y evaluar al paciente para ver si esa parte del cerebro puede ser extirpada y, en algunos casos, puede serlo", señaló Gerrard. En otros, la fuente de las convulsiones epilépticas es "difícil de detectar o empieza en una parte del cerebro que no se puede extirpar", dijo.

La cirugía tradicional ha sido recomendada una vez que dos medicamentos han fracasado para ayudar a un paciente, pero "en realidad, la gente está más dispuesta a probar ese sexto, séptimo y octavo medicamento que a someterse a una cirugía", aseguró Gerrard. "Creo que es la naturaleza humana."

Cuanto más joven es una persona cuando se somete a una cirugía, mejor, pero "ahora mismo, nuestro paciente promedio que finalmente viene para recibir tratamiento quirúrgico probablemente esté entre los 30 y 40 años", aseguró Gerrard.

La cirugía más común, que según Gerrard tiene una tasa de curación del 60 por ciento, es una lobectomía temporal medial anterior, que elimina partes de la amígdala y el hipocampo y puede afectar la memoria y la cognición. En los ensayos que comparaban la cirugía con múltiples medicamentos, se demostró que la cirugía era "muy superior", dijo.

"No hemos hecho ningún progreso en lograr que la gente considere la cirugía antes en el curso de su tratamiento", apuntó. "Esperamos que .... tener una opción quirúrgica menos invasiva ayude a romper esas barreras para que esos pacientes consideren la cirugía".

La estimulación cerebral profunda es mucho menos agresiva que la cirugía tradicional. El dispositivo neuroestimulador se implanta en el pecho y se introducen dos derivaciones debajo de la piel hasta la parte superior de la cabeza, una de las cuales se inserta en cada tálamo a ambos lados del cerebro. Cada cable tiene cuatro contactos. "Se puede estimular a cualquiera de ellos o a todos en cualquier combinación", dijo Gerrard.

En el tálamo, hay grupos de neuronas que controlan la comunicación de los estímulos sensoriales a otras partes del cerebro. La parte del tálamo a la que apuntan los electrodos "está bien conectada a lo que se llama el sistema límbico, que es una de las principales redes implicadas en la epilepsia, por lo que la idea es modular todo ese sistema y reducir las convulsiones", dijo Gerrard. El sistema límbico está involucrado en las emociones, la memoria y los impulsos básicos como el hambre.

Aunque la estimulación cerebral profunda se ha usado para otros trastornos neurológicos, "el proceso de pasar por los ensayos de la FDA para obtener la aprobación de la terapia lleva muchos años", dijo. Un importante estudio, Estimulación del Núcleo Anterior del Tálamo para la Epilepsia, patrocinado por Medtronic, desarrollador de la neuroestimulación.

Aunque la estimulación cerebral profunda se ha usado para otros trastornos neurológicos, "el proceso de pasar por los ensayos de la FDA para obtener la aprobación de la terapia lleva muchos años", dijo. Un importante estudio, Estimulación del Núcleo Anterior del Tálamo para la Epilepsia, patrocinado por Medtronic, desarrollador del dispositivo de neuroestimulación, fue registrado en enero de 2005 y los resultados fueron reportados por primera vez en marzo de 2010. Los sujetos fueron "todos los pacientes que continuaron teniendo convulsiones a pesar de los múltiples medicamentos", con un mínimo de dos convulsiones al mes, señaló Gerrard. "Algunos pacientes tienen mucho más que eso."

"Los resultados fueron bastante buenos, no tan buenos como todos esperaban", y el dispositivo fue aprobado en Europa, pero no en Estados Unidos. Sin embargo, "dieron seguimiento a esos pacientes con el tiempo y demostraron que la eficacia mejoró", señaló Gerrard. Después de cinco años, hasta el 65 por ciento de los pacientes respondieron a la estimulación. "Con los datos a largo plazo volvieron a la FDA... y obtuvieron la aprobación" en 2015.

El estimulador viene en dos modelos, uno operado por una batería de iones de litio que debe ser reemplazada cada tres a cinco años y otro que es recargable y dura hasta 12 años. El paciente sostiene un dispositivo de recarga en el pecho para mantener el estimulador en funcionamiento.

Una vez implantado el estimulador, la programación se realiza a lo largo del tiempo, con "ajustes en función de los posibles efectos secundarios que puedan tener los pacientes" y de lo bien que está funcionando para reducir el número y la gravedad de las convulsiones. A cada paciente se le asigna un programador "que le permite interactuar con el dispositivo", dijo Gerrard. "Es como un programador de padres para la televisión. En algunos pacientes, a medida que se familiarizan con el dispositivo y su estimulador, pueden cambiar sus programas en casa".

En algunos pacientes, por ejemplo, reducir el número de convulsiones tiene el efecto secundario de reducir el volumen de su voz, por lo que pueden apagar el dispositivo durante una función familiar para que puedan ser escuchados, señaló Gerrard. También debe apagarse durante un electrocardiograma, una resonancia magnética y algunos procedimientos dentales.

Aunque se puede medir la reducción en el número de incautaciones, es "más difícil cuantificar" si se reduce su intensidad, dijo Gerrard. "La mayoría de la gente que tiene convulsiones no puede contarte mucho sobre sus convulsiones."

Dijo que "la mayoría de los expertos estarán de acuerdo en que hay un daño continuo en las redes cerebrales de las personas que tienen convulsiones" y que se espera que la reducción de las convulsiones a través de la neuroestimulación "pueda mejorar realmente sus funciones cognitivas".

Aunque no se han encontrado muchos efectos secundarios, "hay trabajo para determinar si el estimulador puede afectar el estado de ánimo del paciente", ya sea para aumentarlo o para reducirlo, señaló Gerrard. "Parece ser un efecto más lento y a largo plazo", dijo. "No necesariamente sorprendente, el hecho de que las redes cerebrales que están implicadas en la epilepsia" se superponen con las redes "implicadas en los trastornos neuropsiquiátricos", como la depresión, la ansiedad y el trastorno obsesivo-compulsivo.

"Si se observa a los pacientes de epilepsia, la existencia de depresión y ansiedad en la población de pacientes es superior al 50 por ciento", dijo.

La cirugía para implantar el neuroestimulador y sus electrodos se realiza "en el escáner de RMN para que podamos ver realmente el objetivo que estamos tratando de alcanzar y en tiempo real ver los electrodos ir a ese objetivo", dijo.