​Los opiáceos ofrecen poco beneficio para el dolor crónico y disminuyen con el tiempo

Para los adultos con dolor crónico, los opiáceos ofrecen mejorías estrechas sobre un placebo para el dolor y el funcionamiento físico, en promedio, según un nuevo análisis publicado el martes. Y la mayoría de los pacientes no experimentarán ningún beneficio significativo.

Esos beneficios también tienden a disminuir con el tiempo y conllevan el riesgo de efectos secundarios como vómitos y estreñimiento, según la revisión de casi 100 ensayos aleatorios publicados en el 'Journal of the American Medical Association'. En el futuro, los riesgos pueden incluir dependencia física y sobredosis.

"Los beneficios de los opiáceos para controlar el dolor crónico tienden a ser bastante modestos", señaló el autor del estudio Jason Busse, profesor asociado del departamento de anestesia de la facultad de medicina de la Universidad McMaster en Ontario, Canadá.

Los subgrupos de los estudios incluidos en el análisis sugieren que las alternativas no opiáceas, como los AINE, ciertos antidepresivos y el cannabis medicinal, pueden ofrecer beneficios similares a los opiáceos en promedio. Pero la evidencia de eso es menos sólida, aseguró Busse.

El análisis se produce a medida que las agencias federales y otros funcionarios en los últimos años han ido tomando medidas enérgicas contra la prescripción de opiáceos, reconocidos doblemente como una herramienta importante en el tratamiento del dolor y como una puerta de entrada a la dependencia física y la adicción.

En 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos emitieron pautas que instan para los médicos a recetarestos medicamentos de manera más responsable a las personas con dolor crónico. Pero Busse dijo que el informe de los CDC estableció el listón para los estudios controlados con placebo demasiado alto en su análisis; buscó estudios que dieron seguimiento a los pacientes durante al menos un año, de los cuales no había ninguno.

"Hemos analizado mucha evidencia adicional que no fue considerada por las directrices de los CDC", dijo.

El Dr. Jianguo Cheng, presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor, dijo que el nuevo análisis refuerza lo que se ha convertido en sabiduría convencional entre los especialistas en dolor. No estaba involucrado en el estudio.

"Vamos a probar primero el medicamento menos riesgoso, por lo que los opiáceos no son una primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos", señaló Cheng, también director del Programa Multidisciplinario de Becas en Medicina del Dolor de la Clínica Cleveland. "No es una segunda línea de tratamiento, y tal vez no una tercera línea de tratamiento."

El CDC describe el dolor crónico como "que dura más de 3 meses o más allá del tiempo de curación del tejido normal". Se encuentra entre las principales razones para buscar atención médica en los EE. UU., y afecta a poco más del 20% de los adultos, cerca de 50 millones de personas, en 2016, según un informe de este año. Otras estimaciones sugieren que el número es el doble.

"Es una población de pacientes muy complicada y diversa", dijo Cheng, incluyendo a aquellos que pueden haber sufrido lesiones, haberse sometido a múltiples cirugías o vivir con discapacidades.

Esto se diferencia de otros tipos de dolor, como el dolor agudo y el dolor por cáncer. Para este último, dijo Cheng, el uso de opiáceos es mucho menos controvertido.

Sin embargo, sólo porque la mayoría de estos pacientes no verán mejoras significativas, no es ignorar el subconjunto que los experimentará, aseguró Busse.

"Una interpretación problemática de [los hallazgos del estudio] sería: Los opiáceos no proporcionan ningún alivio significativo del dolor", dijo. "El reto con esa interpretación es que asume que cada paciente recibirá la misma cantidad de alivio del dolor."

Su estudio calcula cuántos pacientes de dolor crónico necesitaría tratar un médico para que uno experimente mejoras significativas: Para el dolor, son aproximadamente ocho pacientes. Para el funcionamiento físico, son 12 pacientes. Para la calidad del sueño, 17 pacientes.

Y este es el "mejor escenario", según un editorial publicado en la misma revista por médicos del Departamento de Anestesiología y Cuidados Críticos de la Universidad de Pensilvania.

Los estudios incluidos en el análisis eliminaron en gran medida a los pacientes con trastornos por uso de sustancias pasados o presentes, que Busse describió como "la selección de pacientes que estarían en mejor situación pronóstica". Casi la mitad de los estudios también excluyeron a los pacientes que fueron diagnosticados o tratados por enfermedad mental.

Más de las tres cuartas partes de los estudios del análisis fueron financiados por la industria farmacéutica, señala el estudio. Otras investigaciones han demostrado que los estudios financiados por la industria tienden a producir mejores resultados en una variedad de campos.

En los últimos años, las compañías farmacéuticas han sido objeto de críticas por la agresiva comercialización de opiáceos entre los médicos. Hasta principios de la década de 2000, los opiáceos se consideraban un fármaco milagroso, y se instó a los médicos a tratar el dolor de forma más agresiva. El ex Cirujano General Vivek Murthy escribió en una carta abierta que a los médicos se les enseñó que estos medicamentos no eran adictivos si los pacientes tenían un "dolor legítimo". Múltiples estudios han demostrado que esto es falso.

Un estudio realizado en 2013 estimó que uno de cada cinco pacientes que acuden al médico por dolor agudo o crónico no relacionado con el cáncer recibe opiáceos recetados.

Otro estudio del año pasado apoyó la iniciativa de los CDC y otros expertos en salud de reducir el dolor crónico de los pacientes de opiáceos cuando sea posible, diciendo que podrían tener una mejor calidad de vida sin ellos. Pero Cheng dice que esto debe hacerse con cuidado y puede que no funcione inmediatamente para todos los pacientes, añadiendo: "He visto a muchos pacientes abandonados por sus médicos, y no pueden encontrar a la gente que controle su dolor".

Según Cheng, los tratamientos alternativos que pueden ser efectivos, como las terapias físicas y cognitivas conductuales, también pueden estar fuera del alcance de muchos pacientes, en algunos casos porque el seguro no reembolsa estos servicios.

Sin embargo, a pesar de las lagunas en el conocimiento sobre el tratamiento del dolor crónico, los expertos dicen que los opiáceos son parte de ese arsenal, incluso si vienen con riesgos y beneficios que necesitan ser mejor comprendidos.

"Para las personas que sufren de dolor crónico implacable todos los días de su vida, si han probado otras alternativas que no han funcionado, es posible que en algunos casos decidan que aún quieren iniciar un ensayo de terapia [con opiáceos]", aseguró Busse, "y ahora tienen la evidencia para entender cuáles son sus probabilidades de lograr una mejora significativa".